申诉人：
身份证号码：
性别：
民族：
出生日期：
文化程度：
电话：
工作单位：
住址：
申诉原因
申诉人因” “一案（以下简称本案），不服 中级人民法院（ ）刑终字第 号《刑事判决书》（《刑事裁定书》）（以下简称原判决、裁定），现提出申诉。
申诉请求
原判决（裁定） ，请求对本案立案审查（立案复查）并决定再审（提出抗诉），再审本案以改判申诉人 。
事实与理由
一、案件基本情况
二、原审判决、裁定存在的错误
三、总结、结论
此致
申诉人：
年 月 日
附件：
证据一：
证据二：
证据三：
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